北京試點門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算，權(quán)威解讀來了

國家醫(yī)保局決定在全國開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。11月29日，北京市申請正式接入國家平臺。近日，北京市試點基本醫(yī)療保險門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算工作已正式上線運行，首單異地參保人員來京就醫(yī)的門診慢特病相關(guān)治療費用，在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院直接結(jié)算成功。

12月13日，北京市醫(yī)保局就門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算有關(guān)熱點問題進行了解讀。

一、本次試點門診慢特病包含哪些？

高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療五個病種。

鑒于各地門診慢特病政策不盡相同和門診慢特病就醫(yī)結(jié)算的復雜性，為有效解決門診慢特病直接結(jié)算政策、經(jīng)辦管理和信息化等方面堵點、難點問題，形成可復制可推廣的經(jīng)驗，穩(wěn)妥推進門診慢特病直接結(jié)算工作。本次試點只納入了部分門診慢特病病種。

二、試點人群范圍是什么？

在參保地已完成試點病種待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理了門診慢特病異地直接結(jié)算備案手續(xù)的參保人員。

三、門診慢特病直接結(jié)算的報銷政策是什么？

門診慢特病直接結(jié)算待遇支付政策執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。即醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地政策；醫(yī)保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

四、開通門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點城市有哪些？

國家醫(yī)保局要求在2021年底前，全國各?。ㄊ?、區(qū)）至少有一個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)門診慢特病直接結(jié)算。開通門診慢特病直接結(jié)算試點地區(qū)和定點醫(yī)療機構(gòu)等信息實時更新，可到“國家醫(yī)保服務平臺”APP進行線上查詢。

五、辦理門診慢特病跨省直接結(jié)算流程是怎樣的？

主要步驟包括：

在參保地完成試點病種待遇資格認定；按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)（具體備案流程需咨詢參保地）；參保人員在就醫(yī)地已開通門診慢特病直接結(jié)算服務的試點醫(yī)院進行就醫(yī)；享受門診慢特病直接結(jié)算服務，門診慢特病直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。

全國各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據(jù)參保地醫(yī)保規(guī)定確定。

六、北京參保人如何辦理門診慢特病跨省異地就醫(yī)備案？

北京參保人員高血壓、糖尿病治療費用已納入普通門診報銷范圍，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，無需申請高血壓、糖尿病的病種備案，相關(guān)治療費用可繼續(xù)按原規(guī)定報銷。

正在進行惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療的北京參保人員，如有跨省直接結(jié)算需求，需辦理異地就醫(yī)特殊病種備案。同時，為進一步完善備案信息，建議既往備案過異地就醫(yī)特殊病種的北京參保人員，重新辦理異地就醫(yī)特殊病種備案手續(xù)，以確保門診慢特病相關(guān)治療費用在異地順利直接結(jié)算。

1、辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。一是線上備案。本市參保人員可通過“國家醫(yī)保服務平臺”手機APP或“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序，方便快捷地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；二是線下備案。符合規(guī)定的異地安置退休、單位長期派駐外地工作、異地長期居住人員通過單位（無單位的通過參保地社保所）到所屬轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員由本人或被委托人到所屬轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

2、到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)特殊病種備案。參保人持社?？ā⒍c醫(yī)療機構(gòu)出具的特殊病種診斷證明及《北京市醫(yī)療保險特殊病種備案申報表》到參保區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，并在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選擇當?shù)匾患叶c醫(yī)療機構(gòu)作為特殊病種異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。

完成“特殊病種”備案后，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將一份“備案單”交還參保人員。

3、在就醫(yī)地選定的定點醫(yī)院就醫(yī)。參保人在本人異地就醫(yī)備案統(tǒng)籌區(qū)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)，進行特殊病種異地就醫(yī)治療。

七、患有試點門診慢特病的外省市參保人員來京就醫(yī)如何備案？

目前，北京市首批將中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院納入試點，為異地參保人員來京就醫(yī)提供門診慢特病直接結(jié)算服務。其中，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院已開通的病種為高血壓、糖尿病、腎透析和心臟移植抗排異治療；中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院已開通的病種為高血壓、糖尿病和惡性腫瘤門診治療。

全國各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病范圍存在差異，參保人員所患疾病是否屬于門診慢特病需依據(jù)參保地醫(yī)保規(guī)定確定。外省市參保人需按參保地規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)（具體備案流程需咨詢參保地）。